ZDROWOTNOŚĆ MIESZKAŃCÓW POZNANIA W lATACH 1980 - 1989
EUGENIUSZ BIDERMAN, TOMASZ KACZMAREK
C elem niniejszego opracowania jest ocena stanu zdrowotności mieszkańców Poznania w latach 1980 - 1989. Nie istniejąjednak źródła statystyczne, które by w sposób kompleksowy i wszechstronnie naświetlały stan zdrowia ludności. Sama definicja zdrowia zawiera elementy niezmierzalne, stąd też w opracowaniu posłużono się negacją zdrowia, jego brakiem a zatem chorobami i zgonami. Trudno bowiem określić mierniki zdrowia zgodne z pozytywnym postulatem definiowania zdrowia jako stanu całościowego, dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a także brakiem choroby czy kalectwa (por. "Wstęp do Statutu Światowej Organizacji Zdrowia"). W opracowaniu analizować przeto będziemy rozmiary i strukturę zachorowalności i umieralności w populacji mieszkańców Poznania w latach 80-tych XX wieku. Zaobserwowane symptomy i tendencje stanowią także punkt wyjścia dla określenia zależności, jakie zachodzą między stanem zdrowia mieszkańców miasta a poziomem rozwoju i świadczenia usług medycznych. O stanie zdrowia wnioskować można bowiem pośrednio na podstawie liczby udzielonych porad, zgłaszalności do lekarza, stanu zasobów materialnych i osobistych w służbie zdrowia. Pamiętać jednak należy, że zaspokajanie potrzeb pośrednich niekoniecznie musi znaleźć wyraz w dobrym stanie zdrowia. Dane te informują tylko o takich zjawiskach, jak funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia oraz stosunku do danej choroby różnych grup mieszkańców. Na przykład częstość występowania różnego rodzaju chorób niejednokrotnie znacznie różni się od wskaźników ich zgłaszalności. Stąd też wyniki zgłaszalności interpretować należy raczej jako stopień korzystania z usług zdrowotnych a nie miernik poziomu zdrowotności.
W pracy wykorzystano dane o zgłaszalności, zachorowalności i umieralności mieszkańców pochodzące z rutynowej statystyki, jak również informacji z nie opublikowanych rejestrów i zestawień Dzielnicowych Zespołów Opieki 
Zdrowotnej, Wojewódzkiego Zespołu Chorób Płuc i Gruźlicy, Wielkopolskiego Centrum Onkologii, Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej oraz Oddziału Metodycznego Służby Zdrowia i Opieki Społecznej w Poznaniu. Ważnym z punktu widzenia oceny sytuacji chorobowej mieszkańców Poznania jest przyjęcie pewnego układu odniesienia dla zastosowanych wskaźników. W kilku przypadkach dla celów porównawczych wybrano populację Norymbergi, miasta w północnej Bawarii o zbliżonej do Poznania liczbie ludności (tab. 1). Mieszkańcy N orymbergi reprezentują społeczeństwo określone jako "zmodernizowane", o charakterystycznym nowoczesnym typie reprodukcji ludności i odpowiednim dla dużych miast państw zachodnich wzorcu umieralności.
Tabela l Liczba łóżek w szpitalach w wybranych dużych miastach Polski i Niemiec (stan 1985 -1989»
Liczba mieszkańców Liczba łóżek Liczba mieszkańców Liczba łóżek w tys. na 1000 mieszko w tys. na 1000 mieszko Warszawa 1727,4 8,0 Monachium 1267,4 10,8 Łódź 849,2 7,3 Kolonia 922,3 9,0 Kraków 745,6 9,0 Stutsart 561,6 11,5 Wrocław 640,6 10,3 Hannower 514,0 12,7 Poznań 586,9 9,4 Norymberga 468,4 8,8 Katowice 366,1 11,1 Bochum 384,8 11,1
Źródło: Roczniki Statystyczne GUS, Deutscher SHidtetag.

Organizacja, dostępność i funkcjonowanie służby zdrowia w Poznaniu
Organizacja systemu opieki zdrowotnej, jego wyposażenia w środki materialne i osobowe, rozmieszczenie i efektywność ich wykorzystania odgrywają istotną rolę w przebiegu procesów związanych z zachorowalnością i umieralnością. Od reformy służby zdrowia przeprowadzonej w Polsce w latach 1973 - 1975 obowiązuje w Poznaniu system zespolonej ochrony zdrowia polegający na integracji opieki pozaszpitalnej (otwartej) i szpitalnej (zamkniętej). Pozwala on na zapewnienie ciągłości opieki nad pacjentem. W mieście reprezentowane są wszystkie szczeble działania służby zdrowia, od zakładów służby zdrowia stopnia podstawowego i wojewódzkiego, po zakłady specjalne pomocy społecznej, zakład lecznictwa uzdrowiskowego i szpitale kliniczne. W Poznaniu działa 5 Zespołów Opieki Zdrowotnej, których podział nawiązuje w ogólnym zarysie do podziału administracyjnego miasta (ZOZ Grunwald, ZOZ Jeżyce, ZOZ N owe Miasto, ZOZ Stare Miasto, ZOZ Wilda). Świadczą one usługi również dla mieszkańców 10 sąsiadujących z miastem gmin. W 1989 r. zespoły dzielnicowe dysponowały 35 przychodniami rejonowymi, o 5 mniej niż w 1980 r. Ponadto w Poznaniu w końcu lat 80-tych działało 7 przychodni studenckich, 55 przychodni przemysłowych i 24 przychodnie kolejowe. Zakłady 
E. Biderman, T. Kaczmarek
służby zdrowia stopnia wojewódzkiego reprezentują: Wojewódzki Szpital Zespolony i działające przy nim przychodnie specjalistyczne, wojewódzkie szpitale specjalistyczne (onkologiczny, ortopedyczny i dziecięcy) oraz Specjalistyczne Zespoły Opieki Zdrowotnej (Chorób Zawodowych, Onkologiczny, Chorób Płuc i Gruźlicy, Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem). Samodzielnymi organizacyjnie i budżetowo jednostkami służby zdrowia, podległymi wojewodzie są w Poznaniu: Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego, Wojewódzka Stacja Krwiodawstwa, Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, Wojewódzki Zespół Metodyczny Opieki Zdrowotnej i Pomocy Społecznej. Sieć placówek służby zdrowia w mieście uzupełniają 3 szpitale kliniczne, zintegrowane z Akademią Medyczną, sanatoria rehabilitacyjne dla dzieci, zakłady specjalnej pomocy społecznej oraz apteki i punkty apteczne. Wszystkie wyżej wymienione zakłady składające się na schemat organizacyjny poznańskiej służby zdrowia współdziałają ze sobą, jak również z zakładami służby zdrowia podlegającymi innym resortom. Ich zadaniem jest zapewnienie wszechstronnej opieki zdrowotnej wszystkim uprawnionym do tego osobom w zakresie uzasadnionym stanem ich zdrowia. Jednym z najistotniejszych elementów warunkujących jakość świadczonych usług medycznych jest stan bazy materialnej stacjonarnej służby zdrowia. Od 1980 roku niezmiennie funkcjonuje w Poznaniu 14 szpitali, w których liczba łóżek w latach 1980-1989 zwiększyła się z 5268 do 5542 czyli o 5%. W analogicznym okresie liczba mieszkańców miasta wzrosła o 6,5%, co spowodowało nieznaczne obniżenie się wartości wskaźnika liczby łóżek szpitalnych o 95,3 na 94,4 w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców. Wielkość wskaźnikajest niższa od średniej dla miast w Polsce, wynoszącej 101 łóżek na 10 tys. ludności. Korzystniej przedstawia się sytuacja bazy szpitalnej Poznania w konfrontacji z grupą dużych miast w Polsce (tab. 1). Niższy wskaźnik posiadają: Kraków, Warszawa i Łódź. Również porównanie międzynarodowe z większymi miastami Niemiec wypada stosunkowo korzystnie dla Poznania, podobnie jak dla innych miast w zachodniej części kraju (Katowice, Wrocław). Miernikiem poziomu rozwoju bazy materialnej i kadry medycznej jest wskaźnik liczby mieszkańców przypadających na 1 placówkę lub 1 zatrudnionego w służbie zdrowia. Porównanie zmian w tym zakresie, jakie miały miejsce w latach 19801989 w Poznaniu i Norymberdze przedstawia tabela 2. Lata 80-te przyniosły w Poznaniu stagnaq'e lub tylko nieznaczną poprawę wyposażenia w bazę materialną oraz drastyczne zmniejszenie się stanu kadr medycznych. Liczba lekarzy spadła z 2513 do 2134 czyli w tempie nie spotykanym w mieście od lat powojennych. Jeszcze gorszą sytuację odnotowano w dziale usług stomatologicznych, gdzie liczba dentystów zmniejszyła się w ciągu 10 lat z 633 do 504. Wzrost liczebny kadr medycznych miał jedynie miejsce wśród personelu położniczego, który zwiększył się z 231 do 365 osób, przy jednoczesnym spadku współczynnika urodzeń w mieście. Lata 80-te przyniosły więc poważny regres w rozwoju materialnej i osobowej bazy służb medycznych miasta i wyraźnie osłabienie działań na rzecz poprawy tego stanu. Regres ten był zatem równoległy do pogłębiającego się w tym czasie kryzysu społeczno-gospodarczego 
kraju. W analogicznym okresie dostępność placówek ochrony zdrowia i personelu medycznego w Norymberdze uległa znacznej poprawie i pod koniec lat 80-tych osiągnęła poziom zbliżony do Poznania. Porównanie to jeszcze raz wykazało, że liczba łóżek w szpitalach, czy liczba lekarzy w stosunku do liczby ludności w Polsce, nie odbiega od standardów europejskich (zob. Frąckiewicz 1990). Podstawowym jednak problemem jest ogólnie znane zdekapitalizowanie bazy szpitalnej ijej słabe wyposażenie w nowoczesną aparaturę a w przypadku kadr medycznych często niewłaściwe ich wykorzystanie i zatrudnienie według pionów służby zdrowia. Tym samym powszechna dostępność usług medycznych w Poznaniu nie oznacza jeszcze optymalnego procesu diagnozowania , i leczenia przypadków chorobowych. Swiadczyć o tym może wskaźnik wykorzystania łóżek w szpitalach wynoszący dla Poznania średnio 98,9% (pod koniec lat osiemdziesiątych ponad 100% na skutek zagęszczenia oddziałów) i 85,8% w Norymberdze (największy na oddziałach wewnętrznych, najmniejszy na dziecięcych 72%).
Tabela 2.
Dostępność kadr medycznych i wybranych placówek służby zdrowia w Poznaniu i Norymberdze w latach 1980-1989
Poznań Norymberga Wskaźniki Dynamika Dynamika dostępności 1980 1989 zmian 1980 1989 zmian w% w% Liczba mieszkańców 8919 8787 3411 3372 -1,3 na 1 aptekę -1,5 Liczba mieszkańców 104,9 106,3 1,3 121,8 115,6 na 1 łóżko szpitalne -5,1 Liczba mieszkańców 220 275 25 405 320 -21 na 1 lekarza Liczba mieszkańców 873 1168 33,8 1248 1044 -13,3 na 1 dentystę Liczba mieszkańców 135 143 5,9 269 173,9 -35,4 na 1 pielęgniarkę Liczba mieszkańców 1410 1308 -7,8 2097 1330 -42,4 na 1 położną
Źródło: Roczniki Statystyczne Województwa Poznańskiego. Statistisches Jahrbuch der Stadt Niirnberg. Obliczenia własne.

Miarą ilustrującą działalność placówek służby zdrowia jest wskaźnik udzielanych porad ambulatoryjnych na 100 mieszkańców (tab. 3). Liczba podstawowych porad medycznych udzielanych mieszkańcom Poznania w latach 80-tych systematycznie malała. Największą dynamikę tego zjawiska odnotowano w latach 1986-1989, kiedy to bezwzględna liczba porad zmniejszyła się o 5,7%. Największy spadek (o 11,4%) dotyczył porad zdrowotnych dla kobiet, porad ogólnych (6,7%) i stomatologicznych (5,6%). Jak wynika z badań (Wiciński 
E. Biderman, T. Kaczmarek
1985) liczba porad ogólnych udzielanych mieszkańcom rozpatrywana według grup wieku zdecydowanie preferuje osoby starsze (3,83 porady rocznie na osobę przy wskaźniku 3,6 dla dzieci i 2,4 dla dorosłych). W obliczu postępującego w Poznaniu procesu starzenia się ludności trudno wiązać spadek liczby udzielanych porad ze zmniejszeniem się popytu na usługi zdrowotne. Spadek ów był niewątpliwie wynikiem obniżania się efektywności funkcjonowania służby zdrowia, głównie na skutek zmniejszania się jej dostępności w mieście. Z pewnością trudna dla oszacowania część osób zgłasza się po poradę w prywatnych gabinetach lekarskich, zwłaszcza jeśli chodzi o porady ginekologiczne, pediatryczne, czy stomatologiczne. W 1989 r. w Poznaniu zarejestrowanych było 843 lekarzy prywatnych różnych specjalności. Tempo zmniejszania się liczby porad nie było jednakowe dla wszystkich dzielnic Poznania. Największy spadek wartości wskaźnika liczby udzielonych porad na 100 mieszkańców zanotowano w ZOZ-ach N owe Miasto (z 458 na 397) i Stare Miasto (485 na 375), a więc dzielnicach, w których przeważa ludność zamieszkująca nowe osiedla mieszkaniowe. Z kolei wzrost wskaźnika miał miejsce w dzielnicy Wilda (z 517 na 567) i Jeżyce (414 na 434) o dużym zagęszczeniu ludności, starym typie zabudowy i stosunkowo uciążliwych warunkach środowiska zamieszkania.
Tabela 3
Porady ambulatoryjne udzielone mieszkańcom Poznania w Zespołach Opieki Zdrowotnej w latach 1986-1989
Rodzaje porad 1986-1989 Liczba porad na 100 mieszkańców (1986=100) podstawowych 1986 1987 1988 1989 Porady ogólne 206 204 195 189 91,7 Porady dla kobiet 25,2 26,7 26,7 21,9 86,9 Porady dla dzieci 165 161 159 157 95,1 Porady stomatologczne 62/4 57,6 61 56,9 91,2 Razem porady 458,6 449,3 440,3 426,8 93,2
Źródło: Obliczenia własne na podstawie Rocznych Sprawozdań Zespołów Opieki Zdrowotnej w Poznaniu.
W odróżnieniu od podstawowej opieki ambulatoryjnej, specjalistyczna opieka zdrowotna zanotowała w latach 80-tych powolny wzrost liczby udzielanych porad. W latach 1988 i 1989 zaobserwowano jednak spadek wskaźnika zgłaszalności (z 165 na 158 udzielonych porad na 100 mieszkańców). W tym przypadku również nie można mówić o zmniejszeniu się popytu na wyspecjalizowane usługi medyczne, lecz o wyraźnym, przybierającym drastyczne formy w końcu lat 80-tych spadku podaży usług lecznictwa uspołecznionego. W warunkach kryzysu nie było ono w stanie sprostać potrzebom, których ze względu na wyspecjalizowany charakter nie mogły realizować także prywatne gabinety lekarskie. 
Wybrane aspekty zachorowalności
Analiza cech zachorowalności, jej natężenia i dynamiki wśród mieszkańców Poznania oparta została o statystykę chorobowości i zapadalności na wybrane grupy schorzeń. Ewidencja zachorowalności nie opiera się jedynie na zgłoszeniach chorych w poradniach, nie może więc stanowić wystarczających podstaw dla określania stanu zdrowia. Częstość występowania różnego rodzaju chorób niejednokrotnie znacznie różni się od ich zgłaszalności (np. choroby weneryczne, ciężkie złamania kończyn). Pomimo niekompletnych danych możliwa jest choćby szkicowa charakterystyka zjawiska zachorowalności w Poznaniu. RejestlY masowych badań lekarskich przeprowadzonych w pięciu Zespołach Opieki Zdrowotnej potwierdzają wzrost liczby chorych leczonych w poradniach specjalistycznych (tab. 4). W kartotekach 6 z nich (kardiologicznej, laryngologicznej, neurologicznej, okulistycznej i zdrowia psychicznego) zarejestrowano w 1989 r. 516380 pacjentów, co oznaczało wzrost w porównaniu z 1985 r. o blisko 6%. Najwięcej chorych odnotowano w poradniach okulistycznych, laryngologicznych i dermatologicznych. Największą dynamiką zgłoszeń charakteryzowały się poradnie kardiologiczne (20%) i dermatologiczne (15%). Na niemal nie zmienionym poziomie pozostawała liczba chorych w poradniach laryngologicznych i zdrowia psychicznego. Na zwiększenie się liczby cholYch wśród mieszkańców Poznania wskazują współczynniki zgłaszalności, których wzrost obserwowany był w większości poradni (tab. 4). Na ich podstawie szacować można liczbę chorych dotkniętych chorobami układu krążenia na 7,2% w 1989 roku. Przedstawiona w tabeli dynamika wskaźników zgłaszalności wskazuje na symptomy pogarszającego się stanu zdrowia. Zapotrzebowanie na pomoc lekarską i opiekę zdrowotną w Polsce wzrastało znacznie szybciej, aniżeli przyrost liczby mieszkańców, co oznaczało narastanie dysonansu między popytem a podażą usług zdrowotnych w mieście.
Tabela 4 Zgłaszalność mieszkańców Poznania w poradniach specjalistycznych w latach 1985 - 1989
Poradnie specjalistyczne Współczynnik zgłaszalności na 100 000 osób 1985 1989 Kardiologiczna 6150 7194 Dermatologiczna 14759 16655 Okulistyczna 23336 23506 Laryngologiczna 19581 19031 Neurologiczna 10877 11433 Zdrowia psychicznego 10838 9896
Źródło: Rejestry Zespołów Opieki Zdrowotnej w Poznaniu.

Na szczególną uwagę w ocenie stanu zdrowia mieszkańców Poznania zasługuje sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób zakaźnych i cywilizacyjnych, ściśle związanych ze specyficznymi warunkami zamieszkania w dużym mieście. Zachorowania na choroby zakaźne szerzące się drogami pokarmowy
E. Biderman, T. Kaczmarekmi i oddechowymi należą do najbardziej miarodajnych elementów w ocenie stanu sanitarno-epidemiologicznego. Na rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych wpływ mąją przede wszystkim zaopatrzenie ludności w wodę i żywność oraz tryb i higiena osobista życia codziennego. Pierwsze miejsce w Poznaniu wśród chorób zakaźnych, zarówno ze względu na gwałtowne szerzenie się, jak i wysoką zapadalność, zajmuje grypa. W latach 1980, 1984, 1985, 1986, 1989 zaobserwowano w Poznaniu 5 dużych epidemii tej choroby. Ponieważ swym zasięgiem obejmowały one cały kraj przeciwdziałanie jej na terenie Poznania nie było skuteczne. Największa z epidemii wystąpiła w 1985 r., kiedy zachorowało ponad 58 tys. osób (w tym 52% dzieci). Epidemie grypy w latach 80-tych poza wysoką liczebnością zachorowań (tab. 5), cechowały się ciężkim przebiegiem i wysoką liczbą powikłań. Choroba ta w sezonach jesienno-zimowych stanowiła główną przyczynę pracowniczych absencji chorobowych. Wśród osób zakażonych wysokimi wskaźnikami zapadalności w latach 80-tych charakteryzowały się także ospa wietrzna (340 - 1000 na 100 tys. mieszkańców), nagminne zapalenie przyusznicy (100 - 920), różyczka (100-750) i wirusowe zapalenie wątroby (20-190). Są to choroby nękające przede wszystkim dzieci. Za wyjątkiem ospy wietrznej, zapadalność na nie w latach 80-tych wykazywała powolną tendencję spadkową. , Zródłem ostrych zakażeń i zatruć pokarmowych mieszkańców Poznania były produkty spożywcze. W grupie chorób szerzących się głównie drogą pokarmową wystąpił w pierwszej połowie lat 80-tych gwałtowny wzrost liczby zachorowań utrzymujący się przez następne lata (tab. 5). Maksimum zachorowań na zatrucia pokarmowe wystąpiło w Poznaniu w 1985 roku, w którym współczynnik zapadalności wynosił 70,9 na 100 tys. mieszkańców. Najwyższa w tej grupie była zapadalność na zakażenie pokarmowe wywołane przez pałeczki Salmonelli oraz na jad kiełbasiany. W latach 1980 -1989 zaczęły gwałtownie narastać zachorowania na salmonelony poza zatruciami pokarmowymi.
Tabela 5
Zachorowalność na wybrane choroby zakaźne w Poznaniu w latach 1980 - 1989
Współczynnik zachorowalności na 100 000 mieszkańców Lata Zatrucia Wirusowe Grypa pokarmowe Ospa wietrzna zapalenie wa,troby 1980 3215, l 35,9 738,2 188,1 1981 482,4 13,9 338,2 85,4 1982 611,2 21,6 520,4 88,4 1983 563,4 5,9 771,3 71,2 1984 5054,8 38,1 523,3 59,3 1985 10112,9 70,9 574,8 54,1 1986 3191,3 45,1 803,3 52,9 1987 973,6 59,5 914,1 47,3 1988 729,2 66,7 635,2 27,2 1989 2492, l 66,7 1004,0 41,4
Źródło: Sprawozdania Wojewódzkiej Stacji Sanitamo- Epidemiologicznej w Poznaniu 
W 1989 r. zapadalność na tę chorobę wzrasta do dotychczas nie notowanego poziomu (87,4 na 100 tys. mieszkańców). Pewien udział w liczbie zachorowań na salmonelony mają zakażenia szpitalne. W ostatnich latach poważne zagrożenie zdrowia mieszkańców Poznania stanowią choroby nowotworowe. W roku 1980 współczynnik zapadalności na nowotwory złośliwe wynosił 257,7 na 100 tys. osób, a w 1989 r. wzrósł o 18,2% i osiągnął nie notowany dotychczas poziom 304,7 przypadków na 100 tys. mieszkańców Poznania. Największą zachorowalność notowano na nowotwór tchawicy, oskrzela i płuc. Zapadalność w tym przypadku wzrosła w latach 1980 - 1989 z 36,9 na 55,7 zachorowań na 100 000 osób. Jedyny znaczny postęp w analizowanym okresie zanotowano w przypadku nowotworów żołądka, gdzie zapadalność zmniejszyła się z 25,5 na 21,6 zachorowań na 100 000 mieszkańców. Zachorowalność na nowotwory w latach 80-tych w Poznaniu była wyższa u mężczyzn, niż u kobiet. Przełomowym rokiem, w którym wystąpił wzrost zapadalności dla obu populaq'i był rok 1985. Do chorób nowotworowych, które najczęściej są przyczyną zachorowań kobiet należą: nowotwór sutka, szyjki macicy, płuca, żołądka ijajnika. Najpowszechniejszymi przyczynami chorób nowotworowych wśród mężczyzn są nowotwory płuca, żołądka, gruczołu krokowego oraz krtani.
Umieralność
Ewidencja zachorowalności oparta jest o spontaniczną zgłaszalność ludności, co prowadzi do znacznego niedorejestrowania zachorowań. Dlatego też jako podstawę oceny stanu zdrowia przyjąć należy bardziej kompletną statystykę zgonów na określone grupy chorób. Analiza przeprowadzona dla Poznania w latach 1980-1989 ma na celu określenie wzorca umieralności, rozumianego jako zbiór cech charakteryzujących ogólny poziom, kierunek i tempo zgonów według podstawowych grup przyczyn. Jako punkt odniesienia posłuży Norymberga, która w grupie dużych miast reprezentuje typ współczesnego wzorca umieralności. Wzorzec ten charakteryzuje się najogólniej: l) bardzo niską umieralnością, 2) relatywnie słabym, ale systematycznym spadkiem natężenia zgonów, 3) rosnącym udziałem zgonów z powodu chorób cywilizacyjnych (głównie degeneratywnych) przy jednoczesnym obniżaniu się stopnia umieralności związanej z tymi chorobami, 4) obniżaniem się natężenia zgonów we wszystkich okresach życia, szczególnie w wieku niemowlęcym oraz w pozostałych okresach życia dziecięcego. Obok czynników środowiskowych oraz trybu życia ważnym elementem w kształtowaniu współczesnego wzorca umieralności są przemiany ludnościowe zwane przejściem demograficznym. Charakteryzują go wskaźniki umieralności i rodności. Typowy dla społeczeństw zmodernizowanych spadek rozrodczości nie jest charakterystyczny dla obu miast. W przypadku Poznania spadek ten został zahamowany w latach 1983 i 1984, kiedy to współczynniki urodzeń nagle zwyżkowały. W świetle dotychczasowych prawidłowości demo
E. Biderman, T. Kaczmarek
Tabela 6.

Proces starzenia się populacji Poznania i Norymbergi w latach 1980-1989 (udział ludności w wieku 60 lat i więcej w %) Miasto K M O K M O K M O Poznań 17,7 11,2 14,9 18,5 12,3 15,6 19,4 12,5 16,0 Norymberga 27,1 17,1 22,4 28,5 17,6 23,5 28,2 17,7 23,2
K - kobiety, M - mężczyźni, O - ogółem.
graficznych zjawisko to należy uważać za koniunkturalne. Ow fenomen spowodowany był nie tyle strukturalnymi zmianami intensywności urodzeń, ile deformacją dotychczasowego kalendarza urodzeń, w związku z nadzwyczajną sytuacją społeczną i gospodarczą w tym okresie (zob. m.in. Okólski 1988). Drugąpołowę lat 80-tych charakteryzował w Poznaniu powrót do ogólnego trendu spadku urodzeń z bardziej wzmożoną, niż dotychczas dynamiką. Norymberga z kolei po osiągnięciu minimalnego pułapu współczynnika urodzeń 7,9% w 1984 r. odnotowuje w drugiej połowie lat 80-tych zwyżkę rozrodczości do poziomu 10,1%. Podobne antagonistyczne trendy wykazuje analiza porównawcza natężenia zgonów. Pomimo zaawansowanego procesu starzenia się mieszkańców Norymbergi (tab. 6), natężenie zgonów w tym mieście powoli ale systematycznie malało z poziomu 13% na początku do 12,4% w końcu lat 80-tych. W Poznaniu wartości współczynnika umieralności po okresie obniżania się od 1983 r. zaczęły gwałtownie wzrastać osiągając 11,5% w 1989 r. W konsekwencji współczynnik salda ruchu naturalnego dla obu miast zbliża się do wartości 0%. Zjawisko to uwarunkowane jest jednak dwoma zupełnie odmiennymi subfazami przejścia demograficznego. Tempo procesu starzenia się ludności w Poznaniu to wynik przede wszystkim zmniejszania wartości współczynnika urodzeń i zwiększenia zgonów. Zahamowanie tego procesu w Norymberdze stanowi konsekwencję spadku umieralności, ale przede wszystkim wzrostu rozrodczości w tym mieście. Zaobserwowane procesy mąją swoje określone reperkusje dla rozkładu natężenia zgonów według wieku (iyc. 1). W nowoczesnym społeczeństwie wysokie ryzyko zgonu występuje jedynie w pobliżu wieku, który stanowi biologiczną granicę życia ludzkiego. Zmniejsza się ryzyko zgonów wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego. Dłuższe przeciętne trwanie życia, lepsza sytuacja w zakresie śmiertelności niemowląt powodują, że wykres rozkładu zgonów według wieku znacznie korzystniej przedstawia się dla Norymbergi aniżeli Poznania. Wysoka nadumieralnosc w Poznaniu w stosunku do Norymbergi występuje przede wszystkim w grupie wiekowej O lat (ponad 3-krotnie) i grupach wieku produkcyjnego, zwłaszcza 49 - 59 lat. Nadwyżka zgonów występuje aż do 80 roku życia.
Wzrost umieralności w Poznaniu w latach 80-tych w największym stopniu określał rosnące natężenie zgonów w grupie osób w wieku 20 - 59 lat. W ciągu 10 lat współczynnik zgonów na 1000 ludności w tej grupie wieku zwiększył się z 3,67 do 4,08 czyli o 11%. Zdecydowana poprawa nastąpiła jedynie wśróddzieci i młodzieży (O -19 lat), gdzie natężenie zgonów spadło o 55% (z 1,61 do 0,88 na 1000 osób). Niepokojącym zjawiskiem w latach 80-tych była szczególnie silna dynamika wzrostu umieralności wśród kobiet. Natężenie zgonów w tej grupie mieszkańców Poznania zwiększyło się z 9,99 w 1980 r. do 10,58 na 1000 osób w 1989 r. (o 5,9%), podczas gdy wśród mężczyzn z 11,72 do 11,99 (o 2,3%). W efekcie nadumieralność mężczyzn w Poznaniu zmniejszyła się z 17,3% w 1980 r. do 12,1% w 1989 r. przy ogólnym wzroście umieralności w mieście. Trend spadku umieralności w Norymberdze uwarunkowany był zmniejszaniem się natężenia zgonów wśród mężczyzn z 13,2% do 12,1% przy stabilnej umieralności wśród kobiet. Jak już wspomniano szczególną rolę w procesie zmian natężenia zgonów odgrywa umieralność niemowląt. W obrębie tej grupy wiekowej zachodzą bowiem zmiany, które najsilniej wpływają na poziom ogólnej umieralności. W latach 1980 -1989 zanotowano w Poznaniu zmniejszenie się wartości współczynnika zgonów niemowląt z 16,6 do 14,9 (min. w 1986 r. 12,6) na 1000 urodzeń żywych. Spadek ten trudno uznać za w pełni zadowalający, ze względu na wciąż wysokie w stosunku do bardziej rozwiniętych społeczeństw natężenie
D POZNAŃ
NORYMBERGA
35"
3020* 181614 12 10.
8 64.
2.
o
Wiek
Ryc. 1. Rozkład zgonów według wieku w Poznaniu i Norymberdze w 1998 roku 
E. Biderman, T. Kaczmarek
zgonów (średnio w latach 80-tych 15,7% w Poznaniu przy 9,2% w Norymberdze). Dla porównania w N orymberdze w ciągu analizowanego lO-lecia wartości wskaźnika zmniejszyły się z 13,2 do 6,9 na 1000 urodzeń żywych. Tak więc, tempo zmian umieralności niemowląt w Poznaniu, mimo że malejące, było znacznie słabsze aniżeli w Norymberdze, gdzie natężenie zgonów jest bardzo niewielkie. Umieralność niemowląt w Poznaniu w końcu lat 80-tych kształtowała się średnio na poziomie umieralności w N orymberdze w połowie lat 70-tych. Jak wykazują badania (Klonowicz 1986, Okólski 1988), od dłuższego czasu w strukturze zgonów niemowląt w Polsce zachodzą poważne zmiany polegające na zwiększeniu się udziału zgonów w wieku 0- 27 dni, czyli umieralności endogenicznej, spowodowanej przez wady wrodzone lub wcześniactwo. Z tego względu wśród przyczyn powolnego spadku tempa umieralności niemowląt można upatrywać między innymi brak poprawy lub wręcz pogarszanie się stanu zdrowia, warunków a często i trybu życia matek oraz poziomu opieki lekarskiej nad kobietą ciężarną (zob. też Mantorska 1990). Wyjaśnienie odwrócenia spadkowej tendencji umieralności mieszkańców Poznania w latach osiemdziesiątych wymaga uwzględnienia zmian natężenia zgonów według ich głównych przyczyn. W latach osiemdziesiątych w Poznaniu największe znaczenie dla ogólnej umieralności miały 3 grupy przyczyn: choroby układu krążenia, nowotwory złośliwe oraz wypadki. Ich udział wykazywał stały wzrost, z 73,5% w 1980 roku do 82,6% w 1989 roku (max. w 1986 r. 84,3%). Dla porównania w Norymberdze udział tych chorób wynosił 75,4% (był więc wyższy niż w Poznaniu) na początku badanego okresu i 78,4% w 1989 r. Tak istotne różnice w wielkości i dynamice wskaźnika wynikają przede wszystkim ze znacznego udziału wypadków i urazów, który w strukturze umieralności mieszkańców Poznania wynosił średnio 9%. Szczególnie uderzający jest blisko 5- krotny wzrost liczby ofiar wypadków drogowych w mieście, w liczbach bezwzględnych z 22 w 1980 roku (12 w 1981 r.!) do 111 w 1989 r. (113 w 1988 r.). W końcu lat osiemdziesiątych co 60 zgon w Poznaniu był wynikiem wypadku drogowego, podczas gdy w Norymberdze, mieście o znacznie wyższym poziomie motoryzacji, ryzyko śmierci w wypadku drogowym było 2,5 krotnie niższe i wynosiło jak 1 : 150.

Poza wymienionymi trzema głównymi przyczynami, wzrost udziału w ogólnej umieralności mieszkańców Poznania zarejestrowano w przypadku chorób układu moczowego i płciowego. Zdecydowany spadek umieralności odnotowano w grupie chorób zakaźnych, pasożytniczych i chorób układu trawiennego (tendencja ogólnopolska). Wiąże się to z rozwinięciem działalności służb sanitarno-epidemiologicznych w zakresie lokalizacji i likwidacji ognisk zakaźnych. Poprzez system szczepień ochronnych zlikwidowano epidemiczność występowania tych chorób osiągając poziom porównywalny ze standardami europejskimi. Umieralność z powodu chorób układu oddechowego charakteryzowała się w Poznaniu silnymi oscylacjami, bez wyraźnych oznak stabilizacji. Wyżej wymienione tendencje wskazują na kształtowanie się w Poznaniu bardziej homogenicznego wzorca umieralności, charakterystycznego 
dla społeczeństw zmodernizowanych, z wysokim udziałem zgonów spowodowanych przez choroby cywilizacyjne, zwłaszcza degeneratywne oraz przyczyny gwałtowne i znikomym udziałem chorób o charakterze epidemicznym i endemicznym. We wzmożeniu się natężenia zgonów w Poznaniu szczególną rolę przypisać należy pandemiom grypy, które poza wysoką liczebnością zachorowań charakterystyczną dla środowisk wielkomiejskich cechowały się ciężkim przebiegiem i wysoką liczbą powikłań. Zarejestrowane w Poznaniu w latach osiemdziesiątychjednostkowe (max. 6 w 1986 r.) przypadki zgonów z powodu grypy nie odzwierciedlają skali problemu. W okresach epidemii i pandemii grypy można zaobserwować liczne przypadki i powikłania zapalenia płuc, które w latach 1980-1989 średnio były przyczyną 180 zgonów (max. 258 w 1985 r.). Podczas epidemii grypy obserwuje się ponadto (zob. Kędelski 1989) wzmożoną liczbę zgonów, które spowodowane są również współistniejącymi chorobami przewlekłymi, zwłaszcza z grupy chorób układu krążenia. Leczenie grypy ma jak dotychczas charakter objawowy, wzmacniający. Przy braku skutecznych środków i metod zapobiegania epidemii, grypa stanowi ukryty i niebezpieczny syndrom w ogólnej strukturze umieralności. Jak już wspomniano, umieralność mieszkańców Poznania w największym stopniu determinują choroby cywilizacyjne. Zdecydowanie największe znaczenie mąją zgony spowodowane chorobami układu krążenia. Jak wykazują badania porównawcze największych miast Polski (Mazur 1988), sytuacja epidemiologiczna tych chorób należy w Poznaniu do najgorszych w kraju. O skali zjawiska świadczy fakt, że w latach 1980-1989 co trzeci rejestrowany w Poznaniu zgon spowodowany był chorobą serca. Szczególną dynamikę rejestruje liczba przypadków śmiertelnych z powodu ostrego zawału serca, z 125 przypadków na 100 tys. ludności w 1980 r. do 190 w 1989 r. Ten nad wyraz charakterystyczny dla Poznania proces (najwyższe wskaźniki w Polsce) tłumaczyć należy zarówno oddziaływaniem czynników demograficznych (starzenie się społeczeństwa i wzrost udziału ludzi starych, u których rośnie prawdopodobieństwo występowania stanów chorobowych), jak również uwarunkowaniami społeczno-ekonomicznymi. Stresy, trudne warunki zamieszkania i coraz bardziej aktywny (zwłaszcza u Poznaniaków) tryb życia mieszkańców to najważniejsze z przyczyn. Jak wynika z badań przeprowadzonych przez Instytut Kardiologii (Raport 1984) odpowiedzialnymi za wzrost umieralności na choroby układu krążenia są czynniki ryzyka powodowane między innymi przez bardzo szybki rozwój miażdżycy. Badania epidemiologiczne potwierdzają zróżnicowanie terytorialne czynników ryzyka ze wskazaniem na najwyższy ich poziom w środowiskach dużych miast. W Poznaniu w latach osiemdziesiątych liczba zgonów z powodu miażdżycy zwiększyła się trzykrotnie, a ich udział w umieralności z powodu chorób układu krążenia zwiększył się z 11,3% do 29,7%. Na stopień zagrożenia nadciśnieniem tętniczym i stwardnieniem tętnicy wpływają głównie sposób żywienia, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu oraz mała aktywność fIZyczna. Z punktu widzenia opieki zdrowotnej zmniejszenie zachorowalności a w konsekwencji umieralności spowodowanej chorobami układu krążenia za
Zgony według ważniejszych przyczyn w Poznaniu w latach 1980 -1989
Grupy chorób (wg ICD) 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Zgony ogółem 5971 5837 5798 5968 6295 6605 6463 6523 6584 6759 w %, w tym: 100, O 100, O 100, O 100, O 100, O 100, O 100, O 100, O 100, O 100, O Choro by zakaźne i pasożytnicze 1,0 11 LO 0,6 0,7 0,8 0,7 0,5 0,6 0,4 - gruźlica 0,5 0,6 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 N owotwory złośliwe 19,3 21,3 20,5 22,0 20,7 21,8 21,6 20,6 21,4 21,0 Choroby układu krążenia 47,7 46,7 46,1 47,1 51,7 52,1 53,8 54,9 53,5 52,6 - choroby serca 31,2 28,5 28,9 28,0 29,5 29,3 33,3 33,2 33,1 33,5 Choroby układu oddechowego 3,8 4,0 3,8 3,9 4,0 5,6 4,6 3,6 3,7 3,3 - zapalenie płuc 2,2 2,6 2,5 2,7 3,3 3,9 3,6 2,6 2,9 2,3 Choroby układu trawiennego 19 L9 L7 L7 L7 2,0 L5 1,4 1,4 L3 Wypadki i urazy 6,5 5,8 10,3 10,0 9,2 8,4 8,9 8,1 7,3 9,0 - wypadki drogowe 0,4 0,2 1,5 1,7 1,2 0,9 1,4 1,2 1,7 1,6
Źródło: Sprawozdania Wojewódzkiego Urzędu Statystycznego w Poznaniu za lata 1980 -1989 
leży od możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, co wymaga hospitalizacji chorych i w znacznej mierze uzależnione jest od stanu wyposażenia wodpowiedni sprzęt oraz sytuacji kadrowej w lecznictwie. Drugie miejsce wśród przyczyn zgonów mieszkańców Poznania zajmują nowotwory złośliwe, których udział w latach osiemdziesiątych wynosił średnio 21 %/ przy współczynniku zgonów 237 na 100 000 mieszkańców. Zjawiskiem wysoce niekorzystnym był wzrost liczby zgonów spowodowanych nowotworami w grupie ludności w wieku 50 - 59 i 60 - 69 lat. Wzrost zachorowalności na wiele chorób cywilizacyjnych jest typowy także dla całego kraju (Klonowicz 1986), zwłaszcza w grupach wiekowych, co do których należałoby raczej oczekiwać jego obniżenia. Szczególnie wysoką śmiertelnością w Poznaniu charakteiyzują się nowotwory tchawicy, oskrzeli i płuc. W latach 1980 - 1989 udział tej grupy chorobotwórczej w ogólnej umieralności na nowotwory wzrósł z 15,8% do 18,4% (z 182 do 261 przypadków rocznie). Tak wysoka umieralność ma udokumentowany związek z czynnikiem sprawczym jakim jest konsumpcja tytoniu. Wzrost umieralności na raka płuc dowodzi braku znaczącej poprawy w zakresie palenia tytoniu. Pewną nadzieję stwarza spadek umieralności wśród młodych mężczyzn, być może związany z częstszym niż w przeszłości powstrzymywaniem się od tego nałogu. Poniżej średniej dla grupy dużych miast w Polsce kształtuje się w Poznaniu umieralność na nowotwór żołądka (zob. także Mazur 1988). U dział tej choroby w strukturze zgonów na nowotwory zmniejszył się w ciągu 10 lat z 13,5% do 7,5%. Nadal Poznań zajmuje czołowe miejsce wśród dużych miast polskich pod względem umieralności na nowotwór sutka u kobiet i nowotwór gruczołu krokowego wśród mężczyzn (zob. Zatoński, Tyczyński 1990).
Do chorób społecznych o dużym rozpowszechnieniu w Poznaniu należy także cukrzyca. Mimo, iż jest to schorzenie uwarunkowane genetycznie zalicza się je do chorób cywilizacyjnych. Czynnikami wpływającymi na występowanie cukrzycy są oprócz starzenia się także otyłość, stresy oraz nadużywanie lub niewłaściwe stosowanie leków (Jurczak 1977). W okresie 1980 -1989 zaobserwować można w Poznaniu wzrost umieralności na cukrzycę z 20 do 43 zgonów na 100 tys. mieszkańców. Wzrost ten był dwukrotny w populacji kobiet i trzykrotny w populacji mężczyzn, co doprowadziło w końcu lat 80-tych do zmniejszenia nadumieralności kobiet z powodu cukrzycy ze 100% do 40%.
Podsumowanie
Dokonana charakterystyka stanu zdrowia mieszkańców Poznania w latach osiemdziesiątych, choć niekompletna, daje podstawy do sformułowania kilku wniosków natury ogólnej. Pogłębiający się kryzys społeczno-gospodarczy w szczególny sposób odbił się na funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia. Spadek dostępności usług zdrowotnych w konsekwencji prowadzący do pogorszenia jakości opieki medycznej w mieście dokonywał się w sytuacji rosnącego zapotrzebowania na 
E. Biderman, T. Kaczmarek
pomoc i opiekę zdrowotną ze strony mieszkańców. Znaczny regres zanotowano zarówno w sferze diagnostyki, profilaktyki jak i hospitalizacji. Szczególnie niepokojące są negatywne tendencje zaobserwowane w dziedzinie państwowej opieki zdrowotnej (poradnictwo ambulatoryjne), stanowiącej zasadniczy poziom kontaktów ze społeczeństwem. Zmniejszenie się dostępności państwowej służby zdrowia tylko w niewielkim stopniu rekompensowane było poprzez rozwój lecznictwa prywatnego. W sytuacji znacznego zubożenia wielu grup społecznych, trudno upatrywać szans poprawy stanu lecznictwa w szybkim rozwoju sektora prywatnego. Kryzys zdrowotny, który z całą ostrością uwydatnił się w latach osiemdziesiątych w Poznaniu, charakteryzują dwa zjawiska: pogarszanie się stanu zdrowia i zaburzenia wzorca umieralności. Pomimo postępu w zakresie pewnych grup chorób (głównie zakaźnych i pasożytniczych), ogólna zachorowalność w mieście wykazuje tendencję rosnącą. Swiadczy o tym zwiększająca się liczba zgłoszeń w poradnictwie podstawowym i specjalistycznym. W Poznaniu drastycznie wzrasta zapadalność na choroby cywilizacyjne, związane z nieregularnym trybem życia (choroby układu krążenia, niektóre nowotwory), złym stanem środowiska w mieście (choroby układu oddechowego, niektóre nowotwory), niewłaściwym odżywianiem (cukrzyca, choroby układu krążenia) a nawet złym stanem sanitarnym (zatrucia pokarmowe, wirusowe zapalenie wątroby). Wśród negatywnych zjawisk związanych z umieralnością wymienić należy przede wszystkim: wzrost umieralności osób dorosłych (zarówno mężczyzn jak i kobiet), zwolnienie spadku umieralności niemowląt przy jej nadal stosunkowo wysokim poziomie, gwałtowny wzrost natężenia zgonów na choroby układu krążenia, niektóre nowotwory oraz zgonów spowodowanych przez przyczyny gwałtowne. Zjawiska te stanowią pochodną pogarszających się warunków życia. Trudna sytuacja mieszkaniowa, nieregularny tryb życia, stresy, zanieczyszczenie środowiska, warunki pracy oraz niska kultura zdrowotna to tylko niektóre z najważniejszych przyczyn kryzysu zdrowotnego. Jego zaawansowanie w Poznaniu nie odbiega od innych dużych miast a także reszty kraju, gdzie, jak wykazują liczne badania i raporty, dochodzi do znacznej uniformizacji przyczyn i objawów pogarszającego się stanu zdrowia (zob. m.in. Raport..., 1985, Perspektywy zdrowotne Polski 1987). Analiza przyczyn pogarszania się zdrowotności mieszkańców Poznania prowadzi do konstatacji, że proces ten nie ulegnie szybko zahamowaniu. Z pewnością nie bez wpływu na to powstaną drastyczne przekształcenia strukturalne w systemie ochrony zdrowia, zapoczątkowane w latach dziewięćdziesiątych. Poprawa stanu zdrowia nie należy jednak tylko od usprawnienia działań systemu opieki zdrowotnej. W walce o lepszą kondycję fIzyczną i psychiczną oraz maksymalne oddalenie terminu zgonu olbrzymią rolę odgrywa stan świadomości zdrowotnej samych mieszkańców. Ukształtowana przez dziesięciolecia bierna postawa społeczeństwa w zakresie troski o własne zdrowie i poddawanie się wyłącznie działaniom służb medycznych to jedna z poważniejszych przeszkód na drodze do zahamowania degradacji zdrowotnej. Poją
WlaJący się coraz częściej syndrom ubóstwa, ignorancji wobec zdrowia a niekiedy i patologii (tak charakterystycznych dla dużych miast) wymaga stworzenia przez władzę państwowe i regionalne wyjątkowo przemyślanej i skutecznej w realizacji polityki ochrony zdrowia. Porównanie pewnych procesów demograficznych i zdrowotnych zachodzących w Poznaniu i Norymberdze wykazało, jak daleko Polska pozostała na uboczu zmian zachodzących w ostatnich latach w Europie Zachodniej. W społeczeństwach o wysokim poziomie rozwoju, których typowym przykładem jest N orymberga, nadal obniża się umieralność (pomimo osiągnięcia już bardzo niskiego poziomu), rośnie oczekiwane trwanie życia i to w tempie, które nie zdradza oznak wyczerpywania się rezerwy poprawy zdrowotności, obniża się umieralność niemowląt, zmniejsza się natężenie zgonów związanych z chorobami cywilizacyjnymi (Okólski 1990). Liczba zgonów nagłych i przedwczesnych ulega dalszemu ograniczeniu a sytuacja, w której niemal wszystkie zgony będą mieć charakter naturalny staje się coraz bardziej realna.
Literatura
Frąckiewicz L., 1990. Społeczne i ekonomiczne uwarunkowania przestrzennego zróżnicowania zdrowia ludności. W: Przestrzenne problemy zdrowotności. Zeszyty Konferencyjne IGiPZ PAN, z. 9. Warszawa.
Jurczak M., 1977. Choroby cywilizacji. PWN. Warszawa.
Kędelski M, 1989. Trendy oraz wahania umieralności niemowląt i trwania życia ludności według płci w krajach Europy Wschodniej. Studia Demograficzne 1/95. PWN Warszawa. Klonowicz S., Dzienio K, Kowalczyk E., Wasilewska- Trenkner H., 1986. Polska lat osiemdziesiątych.
Obraz demograficzny. Wiedza Powszechna. Warszawa.
Mantorska T., 1990. Stan zdrowia ludności w obszarach ekologicznego zagrożenia. W: Przestrzenne problemy zdrowotności. Zeszyty Konferencyjne IGiPZ PAN, z. 9. Warszawa Mazur A., 1988. Umieralność według przyczyn w wielkich miastach w Polsce. Studia Demograficzne 2/92. PWN. Warszawa.
Okólski M., 1988. Reprodukcja ludności a modernizacja społeczeństwa. Polski syndrom. Książka i Wiedza. Warszawa. Okólski M., 1990. Deformacje przejścia demograficznego w Polsce Ludowej. Studia Demograficzne 1/99. PWN. Warszawa.
Raport 1984. Sytuacja demograficzna Polski 1985. Studia Demograficzne 2/80. PWN. Warszawa Stan obecny i perspektywy zmian w sytuacji zdrowotnej ludności Polski 1987. Praca zbiorowa.
W: Perspektywy zdrowotne Polski. Polska 2000. Komitet Prognozowania Rozwoju Kraju PAN.
Warszawa.
Wiciński R., 1985. Raport o zakresie i sposobie zaspokajania potrzeb ludności stołecznego województwa warszawskiego w dziedzinie ochrony zdrowia. Zakład Analiz i Prognoz Ochrony Zdrowia CMKP. Warszawa. Zatoński W., TyczyńskiJ., 1990. Geografia umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce. W: Przestrzenne problemy zdrowotności. Zeszyty Konferencyjne IGiPZ PAN, z. 9. Warszawa. 
PRZESTRZENNE ZRÓŻNICOWANIE POZIOMU OBSŁUGI MIESZKAŃCÓW POZNANIA W ZAKRESIE PUBLICZNEJ KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ
JAROSŁAW SOBKOWIAK
7 agadnienia związane z funkcjonowaniem miejskich systemów transportoL...Jwych należą do głównych problemów współczesnych aglomeracji. Komunikacja publiczna stanowi integralną część takich systemów, a jej znaczenie jest szczególnie duże w układach charakteryzujących się ogólną niewydolnością i występowaniem kongestii. Przykładem takiej sytuacji jest Poznań, gdzie rozwój przestrzenny miasta wyprzedzał zawsze przyrost sieci komunikacyjnej, a trakcja publiczna nie uzyskała wymaganych preferencji w całym systemie. Problemy komunikacyjne miasta nasiliły się szczególnie w ostatnich latach, w związku z przekstałcaniem się układu o cechach promienisto-obwodowych w układ liniowy (rozbudowa sektorów północnych). Sytuacja ta wymusiła wzrost transportochłonności układu i wpłynęła na wydłużenie przeciętnej podróży pasażera. Pamiętać należy, iż wzrost ruchliwości przestrzennej ludności i wzrost poziomu motoryzacji następowały równolegle z obniżaniem się sprawności funkcjonowania sieci tramwajowej i przeciążeniem trakcji autobusoweJ. Procesy te doprowadziły do powstania błędnego koła wzajemnych współzależności, których szczególnie niekorzystnym przejawem stały się punkty kolizyjne ruchu. Centrum miasta jest obecnie praktycznie w całości strefą kolizyjną i swoistym zwornikiem, gdzie niedorozwój sieci parkingów, brak rozdzielenia tras komunikacji publicznej od ruchu samochodowego i pieszego, pogarszają regularność kursowania oraz obniżają prędkość środków transportu publicznego. Wszystkie omówione wyżej czynniki warunkują poziom obsługi w zakresie komunikacji miejskiej i wpływają na powszechnie negatywną ocenę jej funkcjonowania. Jak zatem kompleksowo ocenić zróżnicowanie zaspokojenia po
trzeb mieszkańców poszczególnych fragmentów przestrzeni miasta, skoro niesprawność trakcji publicznej wynika z niewydolności całego układu? Wydaje się, że najlepiej ów problem sprowadzić do zagadnienia dostępności sieci, a stosunek potencjału komunikacyjnego do potencjału demograficznego określi wówczas poziom obsługi poszczególnych jednostek przestrzennych w granicach miasta. Dostępność sieci rozumieć można zarówno w kontekście pieszej osiągalności przystanków, jak i fIzycznej lub czasowej dostępności poszczególnych punktów w mieście. Aktualne rozmiary sieci (224,94 km tras autobusowych i 57,34 km tras tramwajowych oraz 454,66 km linii autobusowych i 227,44 km linii tramwajowych) stwarzają ogólnie rzecz biorąc wystarczającą bazę dla obsługi całego terytorium Poznania, a obszary zwartej zabudowy cechują się odległością do najbliższego przystanku poniżej 500 metrów. Większe odległości wykazująjedynie peryferie miasta, zwłaszcza tereny rolnicze i leśne (Strzeszyn, Miłostowo, Darzybór, Mar, celin, Golęcin, Malta, Głuszyna, U multowo). Sredni czas dojścia do najbliższego przystanku wynosi w Poznaniu około 5 minut (w centrum 2 minuty, na peryferiach 10 minut), co wynika ze zróżnicowania gęstości sieci oraz jej konfiguracJI. Najwyższą gęstością sieci charakteryzują się: centrum, Rataje, Górne Jeżyce, Ogrody, śródmiejska część Grunwaldu i Wildy oraz Winogrady (por. tabela).
Poprawa poziomu obsługi komunikacyjnej na tych terenach nie może następować poprzez zagęszczanie sieci oraz lokalizację nowych przystanków, gdyż pociąga to za sobą wzmożenie pracy taboru, zmniejszenie odległości między przystankami oraz powiększenie liczby punktów kolizyjnych ruchu, w efekcie czego wzrasta czas postojów i obniża się prędkość eksploatacyjna. Dużą rolę odgrywa więc właściwe umiejscowienie i pojemność przystanków oraz odpowiednia do obserwowanych potoków pasażerskich i dziennej frekwencji częstotliwość kursów. W zakresie czasowej dostępności poszczególnych obszarów miasta uwidacznia się wysoka pozycja węzłów centralnych, szczególnie położonych na osi ulic Pulaskiego- Roosevelta. Z Kaponiery (centralny punkt sieci) ku granicom miasta dostępność przystanków stopniowo spada. Dojazd do centrumjest znacznie krótszy od strony zachodniej (promieniście rozchodzące się ulice Pułaskiego-Obornicka, Bukowska, Dąbrowskiego, Grunwaldzka, Głogowska), natomiast od wschodu wydłuża się z racji przejazdu przez staromiejskie ulice, gdzie znacznie spada prędkość jazdy. Zaznaczyć należy, że najbardziej dostępnymi węzłami są te, które przecina wiele linii o znacznej długości. Wiąże się to przede wszystkim z możliwościami przejazdów bezpośrednich oraz sprawną realizacją przesiadek. W najlepszej sytuacji są mieszkańcy tych stref, na terenie których zlokalizowane są węzły tramwajowe (Os. Hetmańskie, Rondo Starołęka) oraz dworce autobusowe z udziałem trakcji tramwajowej (Rondo , Srodka, Rondo Rataje, Górczyn, Ogrody). Sposobności przejazdów bezpośrednich podobnie jak dostępność czasowa maleją znacznie w strefach peryfeiyjnych. 
J. Sobkowiak
Tabela 1
Wybrane parametry poziomu obsługi komunikacyjnej Poznanialiczba liczba liczba strefa gęstość sieci przystanków liczba linii mieszkańców mieszkańców (km/km2) na km 2 na 1 kurs na 1 przystanek w 1 godz. 1 4,52 18,1 33 167 705 2 2,41 9,6 18 202 536 3 2,36 8,8 16 241 1558 4 1,43 5,0 14 445 995 5 0,30 0,9 3 96 75 6 0,82 2,0 8 126 102 7 1,72 7,6 14 228 401 8 3,03 12,3 20 243 1313 9 3,34 10,6 17 75 510 10 0,67 2,1 5 275 265 11 0,69 1,8 12 78 281 12 2,66 10,5 16 259 1439 13 2,68 15,8 15 68 416 14 0,98 4,9 7 155 324 15 2,42 11,7 15 209 739 16 2,59 9,5 12 349 1562 17 1,80 5,2 14 186 1828 18 1,01 3,6 9 297 395 19 2,48 8,4 21 158 849 20 0,93 3,1 7 447 1220 21 0,64 1,9 16 94 194 22 0,59 15 3 313 116 23 4,10 15,5 13 488 890 24 3,27 10,0 22 328 1330 25 1,60 4,8 19 54 289 26 0,63 2,0 6 254 307 27 1,04 4,1 3 194 188 razem 1,08 3,7 68 1093 612
Źródło: Obliczenia własne.

Poprawa dostępności czasowej napotyka na poważne ograniczenia, wynikające z niesprawności układu. Zwiększenie liczby linii średnicowych, przecinających centrum i łączących odległe od siebie rejony, w znacznym stopniu utrudnia synchronizację linii i zakłóca regularność kursów. W warunkach kongestii transportowej oraz przy wzajemnej kolizji komunikacji publicznej z ruchem samochodowym i pieszym, pożądane wydaje się ograniczenie liczby linii, wyrównanie ich tras (przebieg prostoliniowy), eliminacja samochodu z centralnych ulic (zwłaszcza torowisk w jezdni) oraz preferowanie trakcji publicznej w sygnalizacji świetlnej. Reorganizacja ruchu stworzyć może dopiero warunki do zwiększenia częstotliwości kursów, dzięki czemu zniwelowane zostaną nie
'00 ISO 200 250 300 ij yLmm mm
, , . . « , -
Ryc. 1. Szczytowy potencjał natężenia kursówdogodności związane z utratą połączeń bezpośrednich i skrócony zostanie czas oczekiwania na przystanku. Powyższe uwagi są niezbędne do zrozumienia wzajemnego oddziaływania na siebie wszystkich użytkowników przestrzeni miejskiej i wynikających stąd ograniczeń dla możliwości poprawy poziomu obsługi komunikacyjnej ludności. Potencjał demograficzny (podobnie jak potencjał komunikacyjny) wyraża siły, na podłożu których dochodzi do oddziaływań przestrzennych l. Ryciny l i 2 przedstawiają rozkład obu potencjałów. Widać, że większą koncentrację wykazuje potencjał komunikacyjny (natężenia kursów). Wynika to z układu komunikacyjnego miasta, gdzie promieniście rozchodzące się trasy oraz dośrodkowy charakter potoków pasażerskich warunkują przestrzenne rozdysponowanie taboru i liczbę uruchamianych na poszczególnych liniach kursów. 
J. Sobkowiak
2 O 3 O 4 O 50 6 O [jrjjf
. . . . . . .

Ryc. 2. Potencjał ludności miasta Poznania
W efekcie oddziaływanie potenqalu komunikacyjnego osiąga maksimum na obszarze centrum, charakteryzującym się najwyższą dostępnością. Potencjał demograficzny przedstawia bardziej zróżnicowany rozkład. Widoczne jest tu silne oddziaływanie głównych skupisk ludności, generujących ruch pasażerski (Rataje, Winogrady, Piątkowo). Zauważyć można więc, że potencjał przewozowy nie jest dostosowany do potencjału ludności, nie zapewnia też wymaganej dostępności tym obszarom. Porównanie potencjałów w poszczególnych strefach pozwala określić poziom obsługi mieszkańców w zakresie uruchamianej liczby kursów w szczycie. Przedstawionym na rycinie 3 wartościom ilorazów potencjałów przyporządkować można poszczególne poziomy obsługi: bardzo wysoki (powyżej 1,3), wysoki (1,1 - 1,3), średnie (0,9 - 1,1), niski (0,7 - 0,9), bardzo niski (poniżej 0,7). 
Ryc. 3. Poziom obsługi ludności - liczba kursów.
Bardzo wysokim poziomem obsługi cechują się: Srodka, Starołęka, Górny , Grunwald (rejon MTP), Ogrody oraz Ławica z Marcełinem i Skórzewem. O ich wysokiej pozycji decyduje tranzytowe i węzłowe położenie, przy jednoczesnym słabym zaludnieniu. Na obniżenie komfortu obsługi terenów wokół Starołęki i Ławicy wpływa rozproszenie zabudowy, zwiększające czas dojścia do przystanków. Wysoki poziom obsługi prezentuje centrum, Górna Wilda, Junikowo oraz północno-zachodnie rejony miasta, zwłaszcza Podolany. Strefa centralna, podobnie jak pozostałe strefy śródmiejskie przyjmuje i generuje znaczny ruch pasażerski spoza własnego obszaru, stąd dobre warunki w zakresie dostępności sieci obniża zatłoczenie pojazdów. 
J. Sobkowiak
Przeciętne warunki obsługi charakteryzują pas otaczający śródmieście od północy (Smochowice, Wola, Golęcin, Winiary, Sołacz, Południowe Winogrady), Morasko, Umultowo, Główną, Os. Warszawskie, Miłostowo, Antoninek oraz osiedla Grunwaldu. Specjalnego potraktowania wymagają strefy o niskim i bardzo niskim standardzie obsługi. Szczególnie niekorzystnie prezentuje się tu Górny Taras Rataj, Piątkowo, Dębieć i Łazarz, a więc tereny o znacznym potencjale ludności oraz w przypadku dwóch ostatnich o rozwiniętych funkcjach przemysłowych, handlowo-usługowych i komunikacyjnych (Dworzec Główny PKP). Przyjąć można, że dla Piątkowa jedynym rozwiązaniem problemów komunikacyjnych jest uruchomienie w przyszłości trasy szybkiego tramwaju, w przypadku Łazarza niezbędna jest modernizacja ul. Głogowskiej i wzmocnienie obsługujących ją linii tramwajowych (przy jednoczesnej reorganizacji ruchu samochodowego). Podobnych rozwiązań wymaga sytuacja Dębca. Górny Taras Rataj, charakteryzujący się dobrze rozwiniętą infrastrukturą komunikacyjną, powinien uzyskać jedynie zwiększenie częstotliwości kursów. Zaznaczyć należy, że w niewiele lepszej sytuacji jest Dolny Taras Rataj, Północne Winogrady oraz południowo-zachodnie i południowo-wschodnie rejony miasta. Niepokojącym zjawiskiem jest fakt, że strefy o najgorszych warunkach obsługi skupiają aż 45,0% ludności Poznania. Mając na uwadze, iż nie należy zwiększać liczby przystanków i wydłużać tras, niezbędnym warunkiem poprawy poziomu obsługi wymienionych stref jest wzmocnienie linii łączących je bezpośrednio i przebiegających przez centrum. W szczególności dotyczyć to powinno szczytu popołudniowego, który uznać należy za wyjątkowo krytyczny (33,9% dziennej frekwencji i zaledwie 18,8% uruchamianej zdolności przewozowej)2. Podsumowując stwierdzić należy, że wszelkie działania poprawiające komfort obsługi mieszkańców w zakresie komunikacji miejskiej, uzwględniać muszą wspomniane na wstępie uwagi odnośnie źródeł jej niedomagań.
Przypisy ! R. Domański. Teoretyczne podstawy geografIi ekonomicznej. PWE, Warszawa, (1987), 38 - 41.
2 Wszystkie wnioski opierają się o badania własne przeprowadzone na stanie sieci z 1.01.1992 r i stanie ludności z 6.12.1988 r. oraz wynikach kompleksowych badań ruchu (1987). Numery stref w tabeli 1 odpowiadają następującym jednostkom przestrzennym: 1 - Centrum, 2 - Pd. Winogrady, 3 - Pn. Winogrady, 4 - Piątkowo, 5 - Morasko, 6 - Podolany, Strzeszyn, Kiekrz, 7 - Golęcin, Winiary, Sołacz, 8 - Górne Jeżyce, 9 - Ogrody, 10 - Wola, Krzyżowniki, 11 - Ławica, Marcelin, Skórzewo, 12 - Pn. Grunwald, 13 - Górny Grunwald, 14 - Junikowo, 15 - Os. Kopernika, Raszyn, 16 - Łazarz, 17 - Os. Hetmańskie, Pn. Górczyn, 18 - Pd. Górczyn, Świerczewo, 19 - Górna Wilda, 20 - Dębieć, 21 - Starołęka, Kobylepole, Głuszyna, 22 - Szczepankowo, Krzesiny, 23 - Górny Taras Rataj, 24 - Dolny Taras Rataj, 25 - Środka, 26 - Os. Warszawskie, Antoninek, Miłostowo, 27 - Główna, Janikowo, Karolin.

Od Redakcji: Analiza powyższa nie uwzględnia zmian w strukturze komunikacji miejskiej, jakie nastąpiły w ostatnich miesiącach.